患者，男性，46岁，因“厌恶、面部麻痹、肢体麻痹乏力4小时”于2020年3月23日清晨入我院急诊室。患者4小时前无显着诱因呈现厌恶，吐逆胃内容物，伴面部麻痹、肢体麻痹乏力，其时无心悸、胸闷、胸痛。
作者：徐萌萌 杨建
单位：济宁医学院隶属医院兖州院区
一
急诊处理通过
患者抵达我院急诊抢救室后仍厌恶、肢体麻痹乏力，血压正常，心电监护示窦性心律，室性早搏二联律，后患者呈现阵发性认识损失，每次发作继续约1分钟后逐步清醒，醒后自觉周身乏力、心悸，遂请心内科医生会诊。
患者心电监护示频发室早，认识损失时心电监护示室速，心室率可达220次/分，给予利多卡因注射液0.1 g静脉注射，后康复窦性心律。患者认识康复，心电图查看示双向室速，频频呈现认识损失。心电监护均示室速，重复心电图查看示多种形状室速，重复给予利多卡因静脉注射，均能时刻短康复窦性心律。
2
入院医治进程
具体问询病史，患者诉既往体健，近3天因“下肢发凉”在当地诊所开具中药医治（无中药处方），在家自煎服。最终一次服用中药时刻为2020年3月22日23:00左右，自诉中药里参加花椒，其他中药成分不详。无烟酒嗜好，日子规则。
入院后查肝肾功能、心肌酶、电解质、血常规、凝血、血糖无显着反常。颅脑CT未见反常。胸部CT示双下肺炎性改动，冠脉钙化灶。双侧下肢动脉、静脉彩超未见清晰反常。心脏彩超示二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流。
开端考虑中药中含有乌头碱成分，患者恶性心律异常为乌头碱中度导致。
患者入院后2小时开端呈现室颤，76分钟内重复室颤10余次，电除颤10次，期间重复给予利多卡因、胺碘酮等药物医治，给予去甲肾上腺素保持血压，给予气管插管、呼吸机辅佐呼吸，接连床旁血滤医治，之后患者病况逐步平稳。
入院后第7天冠脉造影示左骨干内膜润滑，未见显着狭隘，左前降支中段有一处心肌桥，肌桥下有一处30~40%的局限性狭隘；左回旋支内膜润滑，未见显着狭隘；右冠状动脉中段有一处40%的管状狭隘。
2020年3月30日动态心电图：窦性心律，均匀心率76次/分，最大心率121次/分，最慢心率56次/分，房性早搏6次。患者随之出院。
在患者住院期间得知其所服中药方中有附子、川乌、草乌，煎药时参加了花椒，进一步确认患者为乌头碱中毒导致的恶性心律异常。
患者住院期间的室早、室速心电图及正常心电图如下所示。
图1. 窦性心律，多源室早，有的呈间位性室早。
图2. 第1种形状的双向室速。
图3. 第2种形状的双向室速。
图4. 第3种形状的双向室速。
图5. 室速。
图6. 室速。
图7. 电除颤后双向室速。
图8. 正常心电图。
3
乌头碱致心脏毒性的机制
乌头类中药是中医临床常用的一类温热性中药，包括川乌、草乌和附子等，含有毒性强壮的乌头碱，口服0.2 mg即能使人中毒，口服3~5 mg可致死。乌头碱的有用剂量和中毒剂量相差甚微，在饮片编造不妥、煎煮时刻不行、剂量过大或误服等情况下易发作中毒，生服毒性最大。花椒也是热药，假如再配以大剂量的乌头，没有其他药物佐治，在上述情况下均可中毒。
乌头碱中毒首要是对神经和心脏体现出毒性。在神经方面，首要是先振奋后麻痹感觉神经和中枢神经，临床首要体现出唇舌及四肢麻痹，全身紧束感等。乌头碱对心脏有特别的亲和效果，致心律异常的机制较为杂乱，最重要的包括以下几个方面。
振奋迷走神经，导致乙酰胆碱过量开释，引起窦房结按捺，添加蒲肯野纤维的振奋性，使心肌内异位节律点振奋性增强，发作各种心律异常。
影响心肌细胞离子通道，促进快钠通道激活，并阻断其失活，引起细胞内钠浓度升高及心肌细胞继续除极，进步自律安排快反响细胞的自律性，导致心律异常；按捺Ito及IK，延伸动作电位时程（APD），添加后除极的发作率；促进L型钙内流及肌浆网内钙很多开释，诱发钙超载构成。
诱导Cx43脱磷酸化，构成相邻细胞间失耦联及电激动传导反常，导致心律异常。
阻止心肌细胞线粒体能量代谢，引起ATP组成削减，影响细胞表里离子平衡及其他生理活动。
促进心肌细胞凋亡，构成心肌细胞结构损坏，引起心脏电生理活动妨碍。
乌头碱对心肌的直接效果导致心肌细胞能量代谢妨碍，使心肌各部分振奋，传导不应期不一致，复极不同步而易构成折返激动，然后发作严峻的心律异常，如双向室速、顶级扭转型室速或室颤，乃至逝世。
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乌头碱中毒处理关键
按乌头碱中毒的病况不同，药物医治可选用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、硫酸镁、阿托品等药物及时处理。关于发作严峻心律异常的病例，除酌情及时静脉给予抗心律异常药物外，能够重复给予直流电复律及电除颤。
因为乌头碱归于双酯型二萜类生物碱，亲脂性强，可通过活性炭吸附血液灌流铲除。在急性乌头碱中毒前期行血液灌流医治，可敏捷纠正心律异常，使心电图康复正常，疗效显著。本例患者入院第2天心电图康复正常，未再呈现心律异常。
5
小结
乌头碱中毒患者的心电图体现多样，以室性心律异常最常见。双向室速是一种很少见的心电现象，发作继续时刻较短，后果严峻，常发作于洋地黄中毒，也见于乌头碱中毒、严峻心肌病变等，偶见于无清晰心脏病者。
临床上关于既往体健者发作的双向室速，应想到乌头碱中毒的或许。因为双向室速后果严峻，易开展成室颤，应立即处理。本例患者因神经系统症状入院，由室早二联律敏捷发展到双向室速，重复室颤，经活跃处理，预后杰出。
专家介绍
徐萌萌，青岛大学医学硕士，省级优异毕业生，现任职于济宁医学院隶属医院兖州院区心内科，主治医生，现在从事心脏电生理方向。在《中华心血管病杂志》、《临床心血管病杂志》等医学杂志发表文章10余篇。屡次在心电学大赛、中国心电学会YY语音心电比赛中获奖。
杨建，济宁医学院隶属医院兖州院区心内科主任，硕士研究生导师，拿手冠脉介入术、心脏起搏器植入术，山东省医生协会胸痛专业委员会委员、山东省医生协会意电生理和起搏专业委员会委员等。在各心血管杂志发表文章10余篇，SCI论文1篇。
