原标题：缓慢肾脏病患者妊娠办理的研讨发展
现在缓慢肾脏病（CKD）患者逐年添加。据统计，我国CKD的患病率为10.8%，约1.195亿例患者。一起，CKD兼并妊娠的人数也渐渐变得多，育龄妇女CKD患病率为0.1%～3%。CKD患者妊娠存在较大危险，是公认的不良妊娠结局的危险要素，或许会引起妊娠期高血压、蛋白尿添加、肾功能恶化、前兆子痫、胎儿成长受限、死胎、早产等不良结局。为了下降CKD患者妊娠的危险及并发症，进步胎儿存活率，肾内科及产科医生需求合理评价妊娠危险，规范药物医治。本文结合近几年文献，从妊娠与CKD的相互影响、妊娠期是否可行肾活检、肾病相关药物对妊娠的影响、妊娠期的肾脏代替医治几方面做总述。
妊娠与CKD的相互影响
女人妊娠后，跟着激素水平的改动、代谢增强、循环血量增多，肾脏担负加剧。肾小球呈高滤过、高灌注状况，肾血流量及肾小球滤过率（GFR）添加。这种生理改动会使CKD孕妈妈尿蛋白添加，肾小球硬化及肾功能恶化加快。一起，高血压、很多蛋白尿、肾功能下降等病理改动，可诱发前兆子痫，可形成胎儿缺氧和营养物质供给不全，然后影响胎儿发育。
CKD孕妈妈早产率显着升高，尿蛋白大于1 g/d、高血压是早产的独立危险要素。研讨显现，孕前GFR小于40ml/（min·1.73m2）及尿蛋白大于1 g/d预示妊娠不良结局。Jones等对67例血肌酐（Scr）水平≥1.4 mg/dl的孕妈妈（82例妊娠）进行的一项研讨中显现，51%的妇女妊娠后GFR没有改动，但31%的妇女产后6个月肾功能下降。一项包含23项临床研讨的荟萃剖析评价了CKD对妊娠结局的影响以及妊娠对CKD的影响。发现患有CKD的妇女患前兆子痫、早产和妊娠失利（包含死产和胎儿及新生儿逝世）的概率添加。轻度CKD（Scr<1.4 mg/dl）的妇女或许有杰出的母婴结局，而晚期疾病（Scr为1.4～2.9 mg/dl）的妇女有较高的妊娠并发症危险。Scr≥3.0 mg/dl的妇女妊娠后或许永久性损失肾功能。此外，高血压可使肾功能恶化的危险添加，亦可使胎儿存活率下降。研讨显现妊娠时均匀动脉压大于105 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）的女人呈现死胎的相对危险约为血压正常患者的10倍。国内攻略清晰标明CKD前期（CKD1～2期）孕妈妈，仅有细微肾脏危害，妊娠前肾功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏危害发展危险低，妊娠结局较好。
妊娠期肾活检
肾活检关于疾病的确诊具有重要意义。现在妊娠期肾活检的运用存在争议，尚无攻略清晰提出妊娠期肾活检的习惯证。妊娠期患者是否应该行肾活检取决于妊娠的阶段、肾脏疾病的严峻程度、所考虑的根底疾病以及肾活检后是否或许改动医治计划。在妊娠晚期，妊娠子宫会致使患者很难采纳规范俯卧位。此刻，一般推延至产后患者状况稳守时再行肾活检。妊娠期肾活检安全性数据较少，首要并发症是出血。Piccoli GB等在对妊娠期及产后2个月内肾活检数据的荟萃剖析中得出，妊娠期7%和临产后1%的患者呈现相关并发症。一切大出血（即需求输血）的病例均是在妊娠23～26周时行肾活检。肾活检对肾小球肾炎或前兆子痫的确诊使66%的病例改动医治计划。
肾病相关药物对妊娠的影响
血管严峻素转化酶抑制剂（ACEI）和血管严峻素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）具有致胎儿变形效果，应在妊娠前中止运用，换成其他安全的代替性药物，如甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平。也有研讨显现，在妊娠前期触摸ACEI不添加首要先天变形的危险。
肾病综合征、抗磷脂抗体综合征或其他血栓性疾病或许需求抗凝医治。华法林因其致畸性在妊娠期禁用，但皮下注射低分子肝素或一般肝素是相对安全的。新式口服抗凝药的运用日益广泛，但这种药物可以穿过胎盘。现有相关的研讨数据较少，不足以得出在妊娠期间运用它们的相关危险。
糖皮质激素依然是许多肾小球肾炎免疫抑制医治的首要药物。泼尼松在妊娠期间被以为是安全的，在胎儿循环中发现的剂量小于母体的10%。但大剂量泼尼松或许与胎膜早破相关。在疾病严峻活动时，也可以正常的运用大剂量甲泼尼龙冲击医治。钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素和他克莫司）无致畸效果，但可引起高血压和妊娠糖尿病。环磷酰胺和霉酚酸酯可致畸，应在妊娠前中止医治，或在意外妊娠的状况下，在妊娠确诊后当即中止医治。运用霉酚酸酯的孕妈妈如需求继续免疫抑制医治时首选硫唑嘌呤。硫唑嘌呤医治最好在妊娠前3个月开端。尽管在妊娠期间运用硫唑嘌呤被以为是安全的，但或许与小于胎龄儿（SGA）和早产有关。利妥昔单抗可作为妊娠期恶性肿瘤或严峻非恶性血液病的化疗计划之一。尽管以为在妊娠前期运用是安全的，但在妊娠晚期宫内露出的患者中发现了新生儿B细胞耗竭。在妊娠期间运用利妥昔单抗的长时刻成果尚不清楚。
妊娠期肾脏代替医治
透析医治可使月经周期失调，生育能力显着下降。但妊娠依然会发作，特别是在承受透析医治的榜首年和承受强化透析医治的妇女中。据报道，承受透析的育龄女人中妊娠率为每年0.3%～1.5%。由于月经不调，透析患者的妊娠确诊或许会推延。透析患者在没有妊娠的状况下可以正常的看到人绒毛膜促性腺激素水平的轻度升高，但每48～72 h添加1倍的明显升高是真实妊娠的标志。超声查看应作为确证性查看。
为了保持挨近正常的血清尿素氮水平而施行强化透析医治，透析患者可以得到活跃的母婴结局。最近的研讨数据标明，均匀妊娠时刻为36周，每周透析时刻小于20 h的妇女活产率为48%，每周透析时刻大于36 h的妇女活产率为85%。尽管每周36 h的方针是抱负的，但在实践中，这或许是难以实现的。因而，每周20 h以上，血清尿素氮方针<50 mg/dl，是一个更可行的方针。
最近的一项体系回忆和荟萃剖析，评价了543例保持性透析且妊娠的患者，15年间共574次妊娠。成果标明，血液透析患者每周透析时刻与SGA及早产发作明显相关。跟着透析次数和时刻的添加，胎儿存活率逐步进步，胎儿结局也随之而改进。围产期前期逝世率依然很高，早产的发作率可以到达83%。承受腹膜透析或血液透析的孕妈妈有或许成功妊娠，但承受腹膜透析的孕妈妈中SGA的患病率高于承受血液透析（分别为66.7%和31%）。由于国内透析条件的约束，我国攻略不引荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。
此外，关于未来极或许行肾移植的血液透析患者，推延妊娠或许对患者有利。由于与透析患者比较，功能性肾移植的成功妊娠率更高、并发症更少且出世反常发作率更低。
小结
综上所述，孕前GFR小于40 ml/（min·1.73m2）、尿蛋白大于1 g/d及均匀动脉压大于105 mmHg预示着妊娠不良结局的危险增高。妊娠期肾活检术的施行尚无统一规范，应结合CKD患者妊娠的阶段、肾脏疾病的严峻程度、根底疾病等要素决议是否行肾活检术。CKD患者在妊娠前应充沛评价病况，提早停用或许存在致畸危险的药物（如ACEI、ARB、华法林、部分免疫抑制剂等）。透析患者受孕率低，妊娠后母婴危险高，需添加透析次数及时刻，施行强化透析医治。受透析条件约束，我国攻略不引荐血液透析和腹膜透析患者妊娠，肾移植受者可考虑择期妊娠。
编撰 | 姚丽 （中国医科大学隶属榜首医院肾内科）
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