5月8日讯 四川省医疗保障局官网日前发布《四川省医疗保障局曝光台2021年第一期曝光典型案件（10例）》，对全省各市过去一年处理的欺诈骗保大案要案进行公开警示，并对相关违法违规行为予以严厉打击。
此次曝光的典型案件中，第一条即为“通过伪造、篡改处方欺诈骗保”，在案件内容描述中，医药代表冒用病人名义，通过伪造处方笺的方式，将奥希替尼等药物大量销售给他人，涉案总金额超过30万元。
作为阿斯利康的重磅第三代肺癌靶向药物，奥希替尼（泰瑞沙）在今年4月刚刚收获第3个适应症。同时由于该药在2020年医保谈判中大幅降价，市场推广压力巨大，对一线市场推广人员带来了极大的合规考验。
医保降价难挡
“踩红线”重拳严打
四川省医保局曝光文件显示，宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现2019年10月至11月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼5盒销售给他人，涉及医保金额共计67047元，其中已报销13425.75元，未报销53621.25元。
同时，经过调查发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另伪造处方66份，篡改处方34份，涉及67人100人次，涉及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相关规定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴违约金694426.78元。
奥希替尼作为阿斯利康的明星药物，近年来一直保持着高速增长。在今年2月阿斯利康公布的2020年业绩报告中，公司全年总收入为266.17亿美元，同比增长9%，其中奥希替尼销售额达到43.28亿美元，增幅达36%。
虽然已经是第三代EGFR-TKI的市场霸主，但奥希替尼面对的竞争形势也在快速变化。一方面，2020年年底，奥希替尼经过医保谈判顺利进入医保目录，中国肺癌患者一线、二线使用奥希替尼只需5580元/盒，降价直接带来业绩挑战；另一方面，豪森医药的阿美替尼、艾力斯的伏美替尼已经获批，贝达药业、奥赛康、艾森医药等众多国内本土企业都在细分领域积极推进研发。
产品价格大幅降价、市场竞争以及销售金额增长压力，无法让阿斯利康感到轻松，“安达唐（达格列净）”被纳入医保砍价，“利普卓（奥拉帕利）”医保谈判持续降价，进一步加速了阿斯利康对销售团队的架构调整。
2021年初，阿斯利康启动肾病业务的团队调整，“利倍卓（环硅酸锆钠散）”销售团队将合为一个大区，并入“爱瑞卓（罗沙司他）”的销售团队。此外，另一款代谢领域药物“安达唐（达格列净）”的肾病推广团队也将会并入“爱瑞卓”的销售团队。从负责单一产品转向全领域销售，正是节约成本的一种市场选择。
优化团队不意味着“唯业绩论”，更不能放松内控标准踩踏合规底线。业内人士认为，伴随院内市场政策调整，处方流转和处方药网售逐步放开，院外线下零售终端和线上购药平台越来越受到企业重视，而院外市场的合规行为，处方来源的真实可靠，正是考验企业管理的重点环节，也是医保部门重拳监管的关键点。
“带金”高风险
阿斯利康屡遭点名
事实上，根据医药代表备案制的规定，医药代表不得承担销售任务，一些医药企业开始合规，取消了医药代表的销售指标。
此外，国家医保局发布的《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》进一步明确：委托服务企业、以及代理企业为自己的药品实施的商业贿赂，承担连带责任。
显然，企业合规管理压力正在向产品全生命周期传导。面对医保谈判降价压力，企业为保证销售额和利润，势必只能在优化团队和业绩考核方面对业务团队进行取舍。
正是基于这样的背景，近段时间，阿斯利康屡屡遭到医疗机构和监管部门“点名”：
去年年底，一份落款为中南大学湘雅医院监察办公室的工作联系函在网络曝光，根据2020年12月8日党委会决议，对阿斯利康医药代表违规进入心内科诊疗区情况做出处理决定。
由于阿斯利康制药有限公司医药代表违规进入心内科诊疗区，暂停阿斯利康制药有限公司瑞舒伐他汀、替格瑞洛片在医院使用6个月的处罚决定；同时，暂停安达唐（达格列净）在湘雅医院使用3个月，并约谈阿斯利康制药有限公司负责人。
今年1月，中国检察网官方公开发布《山西省沁源县人民检察院起诉书》，沁源县某医院工作人员梁某某，非法收受39人的财物，折合人民币314730元，而上述行贿者中，山西某公司“阿斯利康项目组医药代表周某”十分醒目。
资料显示，2019年7月25日，国药控股山西有限公司在其官网上发布了“2019年半年度工作会议总结”。文中提到：国药控股山西晋中有限公司负责人在会议上做了《县乡一体化工作经验分享》，市场部负责人也针对“阿斯利康项目”与各分子公司进行了沟通。可以看出，至少从2019年开始，国药控股就开始运作阿斯利康项目。
无论是跨国企业还是本土企业，医药行业卷入行贿案并不鲜见。斩断医药腐败链条，亮剑医药价格和招采信用评价制度，推动财会监督与纪检监察监督贯通融合，完善信用评价制度，强化震慑作用，促进医药企业按照公平、合理和诚实信用，无疑是“三医联动”背景下产业链必须面对的新生态。
对于此次四川省医保局曝光文件涉及的医药代表伪造处方骗保的相关情况，以及部分产品的销售目标和合规风控等具体调整措施，阿斯利康方面并未就《医药经济报》的采访做出具体回应，本报将继续保持关注。
四川省医疗保障局曝光台
2021年第一期曝光典型案件（10例）
1、宜宾市定点医药机构员工聂某、医药代表李某通过伪造、篡改处方欺诈骗保案
宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现2019年10月至11月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼5盒销售给他人，涉及医保金额共计67047元，其中已报销13425.75元，未报销53621.25元。同时发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另伪造处方66份，篡改处方34份，涉及67人100人次，涉及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相关规定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴违约金694426.78元。
2、自贡市贡井区参保人梁某利用“假票据”欺诈骗保案
自贡市医疗保障局基本医疗保险基金审计，发现贡井区五宝镇参保人梁某，于2017年1月-2019年12月在成都市第十一人民医院先后住院肾透析33次，相关住院费用以成都市职工医保参保人身份由成都市医保局网上直接结算。后梁某伪造票据，将相关住院费用在自贡市贡井区医保局再次进行手工报销，涉案金额共计333978.55元。贡井区医疗保障局已将案件线索移交贡井区公安分局立案调查。
3、德阳市中江康养医院通过串换、虚曾项目欺诈骗保案
德阳市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现中江康养医院在收治基本医疗参保人员过程中，存在伪造医疗文书、串换诊疗项目、虚增诊疗次数等违法违规行为，自2017年4月25日至2019年7月25日，涉及金额即达74.55万元。该院及其部分工作人员骗取基本医疗保险基金，严重损害群众利益，且数额较大，当地医疗保障部门已追回医保基金74.55万元，扣减履约保证金13.37万元，并解除医保服务协议。将有关线索移交中江县公安局侦查。
4、广安市兴平镇卫生院工作人员邓某通过伪造票据欺诈骗保案
广安市医疗保障局根据举报线索调查，发现兴平镇卫生院医保经办人邓某伪造资料冒领特殊门诊补助138笔，涉及67人次，私自虚报领取特殊门诊补助71317.33元。当地医保行政部门已追回骗取资金，当地纪委监察机关对邓某做出开除公职处理。
5、雅安市天全县人民医院工作人员朱某通过篡改票据欺诈骗保案
雅安市天全县医疗保障局根据举报线索调查，发现天全县人民医院收费室门诊收费员朱某，在经办居民医保门诊统筹报账业务时，针对门诊就医不报账交现金的自费病人，在收到现金后，将其就诊信息篡换成其他参加居民医保且门诊统筹尚有余额的患者信息进行医保报账，并根据报账金额，从收取的门诊自费病人现金中抽取相应额度据为己有，2020年5月，天全县监察委员会对天全县人民医院原收费员朱某某涉嫌职务违法问题立案调查，截至目前已查实并追回基金14990.00元。
6、宜宾市长宁县硐底镇村民黄某通过隐瞒第三方责任人欺诈骗保案
珙县医疗保障局根据举报线索调查，发现长宁县硐底镇村民黄某，因家庭纠纷，被女婿刘某用木棍殴打致下肢骨折，至珙县人民医院就医，就医时谎报为不慎摔伤，骗取医疗保险1万余元。该医疗费用应由第三方责任人负担，不属于医疗保险报销范围。当地医保部门责令其全额退款，黄某拒绝退款。本案已于2020年3月2日移交珙县公安局进一步调查处理。
7、乐山市峨边彝族自治县杨某伪造住院资料欺诈骗保案
乐山市峨边彝族自治县医疗保障局审核异地大额医疗费用，发现参保人杨某之女李某，在2018年至2019年间，分5次把社保卡交由“医托”伪造异地住院资料，骗取医保基金33万余元，其中，5万余元作为好处费交给“医托”。当地医保部门已全部追回33万元医保基金，并将相关线索移送县公安机关，公安机关已立案侦办。
8、成都市参保人魏某、曹某冒用医保凭证欺诈骗保案
成都市都江堰市医保局根据举报线索调查，发现曹某冒名继父魏某，利用魏某社保卡于2020年2月13日至3月14日在都江堰市人民医院住院治疗，医保报销12979.65元；2020年3月17日在都江堰杰琳康复医院进行血透治疗至今，因门特治疗未到期，未结算费用。曹某冒用继父魏某某社保卡实际骗取医保基金12979.65元。成都市都江堰市医保局已追回违规费用12979.65元，并要求医院支付3倍违约金38938.95元。2020年12月22日对曹某作出行政处罚：1.处骗取金额二倍罚款即25959.3元；2.暂停曹某十二个月医疗费用联网结算。
9、雅安市参保人张某通过伪造检测报告欺诈骗保案
雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现天全县参保人张某从2019年9月23日-2020年2月28日，涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼，涉及药品总费用107,100.00元，其中医保基金支付费用95,897.90元。在天全县医保局正在核查期间，涉案人员又于3月30日、4月27日两次申报报销奥希替尼药品费用共计30,600.00元，被经办机构拒付。天全县医保局依法追回张某涉嫌骗取的医保基金95,897.90元。该案于2020年6月5日移交天全县公安局依法查处。天全县公安机关于6月8日立为刑事案件侦办。
10、阿坝州黑水县村民尕某隐瞒第三方责任人欺诈骗保案
黑水县医保局根据举报线索调查，发现黑水县扎窝乡某村书记尕某，承包饮水水渠工程后雇佣嘎某为其施工，施工中嘎某受伤入院治疗，尕某某为伤者嘎某办理入院治疗、申请医保报销时不如实填写外伤登记表，存在伪造文书，隐瞒事实，以及将不应由医保支付的费用纳入医保支付的行为。合计报销49205.88元。于2020年5月12日将相关材料移交县公安局处理，黑水县公安局已对其立案侦查。2020年11月17日黑水县人民检察院指控嘎某犯诈骗罪，黑水县人民法院认定被告人嘎某行为已构成诈骗罪，公诉机关指控罪名成立判决嘎某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年六个月，并处罚金人民币五千元。
